МАЛЯРИЯ

«Болотная лихорадка», «перемежающаяся лихорадка», «пароксизмальная малярия», острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими видами простейших рода Plasmodium и передаваемое при укусе комара рода Anopheles. Характеризуется лихорадочными пароксизмами, гепатоспленомегалией, анемией.

 Она широко распространена в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16 С и выше, встречается также в зонах более умеренного климата и совсем отсутствует в приполярных областях. Первые случаи заболевания малярией описаны в 2700 году до нашей эры. От малярии умерли: Чингисхан, Кромвель, Данте, Байрон, Хлебников, Америго Веспуччи, Колумб, Микеланджело, Караваджо, Васко де Гама, Миклухо-Маклай, Атилла, короли Аларих, Генрих VI, Конрад IV, Людовик III, Карл V, папы римские Урбан VII, Сикст V, Пий VI и др. В СССР в 30-е годы было 10 миллионов больных малярией. Ежегодно инфицируются малярией 500 миллионов человек, умирают 1,5 миллиона, в основном дети до 5 лет. По прогнозам, в связи с глобальным потеплением климата ожидается рост заболеваемости малярией.

Малярия широко распространена в мире: Африка, Юго-Восточная Азия, Центральная Америка, в северных районах Южной Америки, особенно в долине Амазонки, севере Австралии. Малярия  распространена также на побережье Красного и Средиземного морей, юге Ирана, в Афганистане, Таджикистане, Пакистане, Малайзии, Филиппинах, Фиджи, на Балканах и Украине.

Малярию у человека вызывают в основном четыре вида плазмодиев: Plasmodium vivax (наиболее частый возбудитель), P. falciparum и P. Malariae,  P. Ovale.  В настоящее время открыт еще один возбудитель малярии P. Knowlesi – возбудитель обезьяньей малярии, которой могут болеть люди, она встречается в Юго-Восточной Азии. 

ЖИЗНЕННЫЙ ЦИКЛ  малярийного паразита включает фазу роста и развития в организме человека, которая чередуется с фазой роста и развития в комарах рода Anopheles. Переносят возбудителя только самки комара. Комары являются основным хозяином малярийного плазмодия, а человек – промежуточным хозяином.
Фаза репродукции паразита в организме человека начинается с момента укуса зараженным комаром. Подвижные микроскопические формы паразита, называемые спорозоитами, вместе со слюной комара попадают в кожу и проникают в кровяное русло и далее в печень. В печени происходит развитие паразита – тканевая шизогония. Затем они внедряются в эритроциты, где продолжают развитие, проходя стадии кольца и амебоподобных форм. Эта стадия называется эритроцитарная шизогония. После этого паразит, называемый теперь шизонтом, приступает к бесполому размножению, протекающему по типу шизогонии, т.е. каждый шизонт делится на множество мелких одноядерных особей. В итоге эритроцит разрушается, и мелкие особи – мерозоиты – выходят в кровоток. Здесь они проникают в новые эритроциты, и цикл развития малярийного паразита в человеке повторяется.
Массовый выход мерозоитов из эритроцитов, сопровождающийся поступлением в кровь продуктов метаболизма плазмодиев, приводит к приступу озноба и лихорадки, причем интервал между приступами зависит от вида плазмодия. При заражении P. falciparum приступы повторяются каждый второй день; P. Vivax, Р.Ovale. P.Knowlesi вызывает приступы каждый третий день, P. malariae – каждый четвертый.       После нескольких циклов бесполого размножения начинается подготовка к половому процессу. Небольшая часть мерозоитов превращается в гаметоциты – половые клетки, аналогичные сперматозоидам и яйцеклеткам. Женские клетки (макрогаметоциты) крупнее, чем мужские (микрогаметоциты). Их дальнейшее развитие возможно только в организме комара. При укусе больного его кровь попадает в желудок комара. Бесполые мерозоиты больше не размножаются и, вероятно, перевариваются вместе с кровью. Гаметоциты (незрелые формы) развиваются в гаметы (зрелые формы) и участвуют в процессе оплодотворения: одна женская гамета сливается с одной мужской. В результате слияния образуется одноклеточная зигота, которая проникает в стенку кишечника комара и, увеличиваясь в размерах, превращается в ооцисту, видимую даже невооруженным глазом. Через несколько дней ооциста делится, высвобождая огромное количество (до 1000) спорозоитов. Этот процесс называется спорогонией. Спорозоиты мигрируют к голове комара и скапливаются в слюнных железах. Отсюда они могут быть переданы очередному хозяину – человеку.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ:  Малярия – зооноз. Малярией болеют пресмыкающиеся и птицы, а также обезьяны и другие млекопитающие. Передачи заболевания между далеко отстоящими биологическими видами животных, как правило, не происходит.  Малярией, вызываемой P.Vivax не  болеют представители негроидной расы, т.к. у них на эритроцитах отсутствуют рецепторы Баффи, посредством которых малярийный плазмодий проникает в эритроциты человека. Пути передачи малярии: трансмиссивный (основной), через мед. манипуляции. (ГТФ, пересадка органов, загрязненные шприцы), вертикальный

Клиника

Трехдневная малярия (доброкачественная трехдневная малярия) вызывается P. vivax. Инкубационный период до 2-3 недель.  Начальный период болезни характеризуется неправильной лихорадкой в течение нескольких дней, затем развивается типичный малярийный приступ, включающий 3 фазы: озноб, жар, пот. Приступ продолжается около 8 ч и заканчивается обильным потоотделением. Такие приступы повторяются каждый третий день, но могут наблюдаться и чаще, если в период инфицирования зараженные комары кусали больного в течение нескольких дней.

Приступы лихорадки сопровождаются учащенным пульсом и снижением кровяного давления. На высоте приступа появляются симптомы поражения центральной нервной системы: тошнота, рвота, делирий, иногда развивается коматозное состояние. Часто возникает анемия, обусловленная разрушением эритроцитов размножающимися в них плазмодиями. Через несколько дней увеличиваются печень и селезенка. К типичным симптомам относятся также потеря аппетита, головная боль, болезненные ощущения во всем теле (руках, ногах, спине). Как правило, через несколько недель наступает постепенное выздоровление, однако повторные атаки малярийной лихорадки могут наблюдаться в течение трех и более лет.
Трехдневная малярия, вызываемая  P.Ovale характеризуется инкубационным периодом от12-16 дней до 52 месяцев, относительно легким течением, развитием лихорадочных приступов в вечерние часы, медленным увеличением селезенки, развитием поздних рецидивов – через 3-4 года.
Трехдневная малярия, вызываемая P.Knowlesi изучена недостаточно, клиника напоминает тропическую малярию.
Тропическая малярия вызывается P. falciparum и является самой тяжелой формой малярии. Симптомы в этом случае те же, что и при доброкачественной трехдневной малярии, однако сильнее выражены и сопровождаются более тяжелыми осложнениями. Для этой формы малярии характерны слипание эритроцитов и прикрепление их к стенке мелких сосудов (т.н. паразитарные стазы), что приводит к закупорке капилляров. Часто наблюдаются функциональные нарушения нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Обычно поражаются печень и почки. Закупорка мелких сосудов мозга может привести к смертельному исходу. В случае выздоровления повторение приступов малярии бывает редко. Гемоглобинурийная лихорадка – не частое, но тяжелое осложнение тропической малярии; встречается преимущественно у лиц белой расы (особенно у принимавших хинин). Характерно быстрое, массивное разрушение эритроцитов и нарушение функции почек. Она развивается после нескольких приступов малярии, проявляясь внезапно резким подъемом температуры, чрезвычайной слабостью или даже коллапсом. В моче появляется большое количество альбумина , а также гемоглобина, придающего ей темно-коричневый или темно-красный цвет. Смерть наступает от ОПН. Механизм развития гемоглобинурийной лихорадки точно не установлен, но чаще всего она рассматривается как аллергическая реакция на малярийных паразитов. Также тропическая малярия может осложняться отеком легких, отеком мозга, печеночной недостаточностью, малярийным алгидом.
Четырехдневная малярия вызывается P. malariae; как правило, протекает легче, чем другие формы, но при ней вероятность повторных атак лихорадки наиболее высока. Характерны очень поздние рецидивы – через десятки лет. Может развиваться нефротический синдром, как правило с неблагоприятным прогнозом. С первых дней болезни устанавливаются ритмичные пароксизмы лихорадки. Длительность приступа около 13 часов, интервал между приступами 72 часа. При этой форме малярии позднее развивается анемия, медленно увеличивается селезенка. Этот вид малярии встречается довольно редко. Инкубационный период составляет 1–6 недель.

ДИАГНОСТИКА МАЛЯРИИ: После обследования больного и сбора анамнеза (данных истории болезни) врач назначает анализ крови. В этом случае каплю разведенной крови наносят на стекло в виде толстого мазка, окрашивают и исследуют под микроскопом. Если обнаруживаются малярийные плазмодии, то их довольно легко подсчитать, зная число особей в поле зрения и кратность разведения пробы крови. В тонком мазке крови, окрашенном по методу Гимза, можно идентифицировать вид плазмодия, явившийся причиной болезни. Исследование необходимо проводить до начала специфической терапии на фоне лихорадки.

ЛЕЧЕНИЕ МАЛЯРИИ: Представляет довольно сложную задачу, т.к. в настоящее время сформировались рлазмодии, устойчивые к химиопрепаратам.Для лечения малярии используют различные препаратов:спорозоитоцидные, гистошизоцидные, гаметошизоитоцидные, гаметоцидные, гипношизоцидные, спорозонтоцидные. Среди них наиболее известны хлорохин, хинин, мефлохин, примахин, метакельфин, артемизин и т.д. Большинство противомалярийных препаратов не производится и не продается в России. Для лечения трехдневной малярии в России применяется делагил (хлорохин) и примахин, для лечения тропической малялии хинин, мефлохин (лориам).

ПРОФИЛАКТИКА: Радикальное лечение малярии. Профилактика малярии при выезде в регионы, неблагополучные по малярии. Надзор за работой ЛПУ. Надзор за состоянием водоемов, уничтожение мест выплода комаров. Контроль за качеством эпидрасследований. Санпросветработа. Подготовка кадров.